Próba opracowania systemu ćwiczeń logopedycznych w rehabilitacji jąkania
cz. I i II – Zofia Engiel

Jąkanie jest problemem niezwykle złożonym. Bo czym właściwie ono jest? Jakie są jego przyczyny? Czy jest to tylko zaburzenie mowy, czy też zaburzenie mowy wskazujące na istnienie jakiegoś, schorzenia w ośrodkowym układzie nerwowym? Czy jest to schorzenie dziedziczne, czy nie? Jaki ma charakter – organiczny, czy czynnościowy? Jąkanie bywa zaliczane do afazji, do dysartrii, do nerwic. Jeżeli jest to objaw nerwicowy, to czy można mówić o jakimś osobnym typie „nerwicy jąkającej?” Jąkanie bywa nazywane „nerwicą mowy,” nerwicą koordynacyjną, nerwicą ruchową, bardziej psychologicznie – nerwicą oczekiwania itp.

A może trzeba traktować zaburzenia mowy równolegle z innymi zaburzeniami występującymi przy nerwicach? Bada się, czy istnieją powiązania między jąkaniem i działaniem układu wegetatywnego, gruczołów dokrewnych, jąder podkorowych. Próbuje się łączyć jąkanie z leworęcznością. Przeprowadza się różnorodne statystyki w celu wykrycia prawidłowości występowania tego zaburzenia, w zależności od wieku, płci itd. Niezaprzeczalny jest związek jąkania z afektem, emocją, ale co jest przyczyną, a co skutkiem? Działa tu wyraźnie mechanizm zwrotny. Jaki jest związek tego zaburzenia z psychiką, z typem nerwowym człowieka, z jego charakterem, osobowością? Jaką rolę odgrywa środowisko, wychowanie?

Mnóstwo jest na ten temat badań, dociekań, hipotez. Powstają wciąż nowe teorie tłumaczące jąkanie, czy to od strony psychologicznej, czy też fizjologiczno-anatomicznej. A jednak – etiologia tego schorzenia pozostaje nadal nieznana, a terapia napotyka na rozliczne trudności. Próbuje się z różnych stron podejść do leczenia jąkania, stosując leczenie farmakologiczne, psychoterapię, ćwiczenia reedukujące mowę. Są entuzjaści różnych skrajnych metod.

Najbardziej celowe jednak ze względu na kompleksowy charakter schorzenia, wydaje mi się kompleksowe działanie terapeutyczne. Zresztą każda metoda jest dobra, jeżeli przyczynia się do wyleczenia czy istotnej poprawy. Ciekawe, że jąkanie można wyleczyć różnymi sposobami. Radykalnej metody jednak nie ma i pewien procent pacjentów pozostaje niewyleczony. (Podejrzewam, że nie tyle jąkanie jest w tych wypadkach oporne na leczenie, co sam pacjent).

W niniejszej pracy nie będę się zajmowała, opisem i analizą rozlicznych poglądów na temat przyczyn, istoty i różnych sposobów leczenia jąkania. Przedstawię natomiast własny system ćwiczeń mowy dla jąkających się, wypracowany i stosowany przeze mnie w trakcie mojej przeszło 20-letniej praktyki psychologa-logopedy w Poradni Zdrowia Psychicznego we Wrocławiu.

Bardzo ważny i istotny problem psychoterapii, stosowanej przeze mnie jednocześnie z ćwiczeniami w rehabilitacji jąkania, wykracza poza zakres tej pracy i wymaga, osobnego opracowania.

Zanim przystąpię do opisania systemu ćwiczeń, postaram się sprecyzować pewne założenia teoretyczne, stanowiące podstawę tej metody oraz przytoczę własną klasyfikację typów jąkania, przydatną dla rozpoznania i rehabilitacji. Posługiwać się będę pewnymi, przejętymi z praktyki, obrazowymi terminami, które stosuję przy ćwiczeniach dla lepszego wyjaśnienia pacjentom istoty rzeczy i w celu uproszczenia instrukcji.

Podstawy teoretyczne

Chcąc rehabilitować mowę jąkających metodą ćwiczeń, należy przede wszystkim zdawać sobie sprawę, co w tej mowie wymaga rehabilitacji. Przecież jąkający w zasadzie umie mówić, prawidłowo realizuje fonemy, nie popełnia specjalnych błędów językowych, gramatycznych czy też stylistycznych, jego mówienie w sprzyjających warunkach nie różni się od normalnego. Na czym więc polega zaburzenie w mowie jąkającego się?

To co nazywamy „jąkaniem”, te różnorodne słyszalne i widzialne efekty nie są chorobą, lecz objawem choroby (podobnie jak np. kaszel, kichanie, podwyższona, temperatura). Już dziś nikt nie uważa – jak dawniej – narządów mowy za siedlisko tej choroby. Procesy patologiczne zachodzą w ośrodkowym układzie nerwowym i nie są, jak wiadomo, dostatecznie poznane, ale opierając się na obserwacji i analizie objawów, można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, jakie właściwości mechanizmu ruchowego mowy zostały zaburzone, objawem jakich nieprawidłowości jest jąkanie.

Chcąc wykryć, należy, opierając się na wzorcu mowy fizjologicznie prawidłowej, ustalić przez wnikliwą obserwację przebiegu ruchowego mowy zaburzonej jakiego rodzaju odchylenia od normy w danym wypadku zachodzą.

Obserwując mowę jąkających się, można zauważyć, że niektóre zakłócenia występują z zasady w momencie rozpoczynania ruchów mownych. Ten moment dla celów praktycznych nazywamy „startem mowy.” Inne zaś zakłócenia pojawiają się w trakcie już rozpoczętego mówienia.

Wprowadzam więc „roboczy” podział jąkania na:

1. jąkanie przy „starcie mowy,”
2. jąkanie w toku mowy.

Takie rozróżnienie jest ważne nie tylko ze względu na inny obraz symptomów występujących w obu wypadkach, lecz głównie na inny, jak mi się wydaje, mechanizm wywołujący te symptomy. Wykrycie tych patologicznych mechanizmów byłoby więc punktem wyjścia dla rehabilitacji. Przechodzę obecnie do omówienia obu tych typów jąkania.

Jąkanie przy „starcie mowy”

Mechanizm zaburzenia mowy przy jej starcie daje się stosunkowo łatwo zaobserwować i wyjaśnić, a symptomy są bardzo charakterystyczne (przeważnie występuje w tym przypadku najcięższa postać jąkania, tzw. jąkanie toniczne, któremu mogą towarzyszyć różne współruchy).

Przypomnę „wzorzec” fizjologicznego procesu mówienia. Mowa głośna jest złożonym procesem ruchowym, na który składają się czynności oddechowe, fonacyjne i artykulacyjne. Żeby powstała prawidłowa mowa, te trzy jej składniki muszą być ze sobą w określony sposób skoordynowane. Ma ona następujący przebieg:

• najpierw jest wdech, po czym następuje króciutki moment zatrzymania się mięśni oddechowych w pozycji wdechowej (ten bardzo ważny moment, w którym wytwarza się, tzw. podparcie oddechowe, będę odtąd nazywała „stopem”),
• następnie „startują” ruchy mięśni wydechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych, tworząc mowę. Wydech przy mówieniu jest o wiele wolniejszy niż wdech wskutek hamującej roli podparcia oddechowego. Wydech, fonacja i artykulacja muszą od początku być ściśle zsynchronizowane.

Wszelka dezorganizacja tego schematu ruchowego prowadzi do zaburzeń w mowie lub wręcz ją uniemożliwia. Jąkanie przy „starcie mowy” jest tym, co powstaje z prób mówienia „na opak,” wbrew fizjologicznym prawom warunkującym wytworzenie się prawidłowej mowy.

Wielu badaczy problemu jąkania tłumaczy jego mechanizm właśnie dyskoordynacją ruchów oddecho-mownych. Jąkanie nazywane bywa nerwicą koordynacyjną mowy. Wydaje mi się, że takiej interpretacji nie można stosować wobec wszelkich postaci jąkania, ale omawiane „jąkanie przy starcie” bardzo wyraźnie wskazuje na zaburzenia koordynacyjne. Objawy tego zaburzenia, w zależności od rodzaju i stopnia zaistniałej w konkretnym przypadku dyskoordynacji, przybierają charakterystyczny obraz. Przy pewnej wprawie można na podstawie symptomów każdorazowo rozpoznać, jaki wariant dyskoordynacji ruchowej występuje w danej chwili. Omówię to bardziej szczegółowo, podając przykładowo różne typy jąkania przy „starcie mowy.”

Najczęściej dyskoordynacja zachodzi między oddechem i mówieniem (rozumianym tutaj jako łączne ruchy fonacyjne i artykulacyjne). Możliwości, kombinacji zresztą jest wiele i wszystkich tu nie wyczerpię. Żeby opis był bardziej przejrzysty, posłużę się moją obrazową terminologią. Impuls do mówienia zbyt wczesny w stosunku do początku wydechu nazywam „falstartem” mowy. (Dzieciom bardzo odpowiada taki sportowy termin i wszystko wyjaśnia. Analogia chyba niezła, gdyż czym większe napięcie nerwowe i podniecenie, tym łatwiej popełniać taki falstart i w biegach, i w mówieniu). Ruchy mowne mogą się rozpocząć w momencie, gdy jeszcze w ogóle nie było wdechu. Następuje wówczas „jąkanie na bezdechu.” Falstart mowy może wystąpić w trakcie wdechu, powodując „jąkanie na wdechu” lub o moment tylko za wcześnie, w chwili „stopu,” tzn. gdy już się skończył wdech, a jeszcze nie rozpoczął wydech. Powstaje wtedy „jąkanie na stopie.”

Jak już wspomniałam, inaczej przedstawia się zewnętrzny obraz jąkania w wymienionych powyżej rodzajach zaburzeń „startu mowy.” (Przy próbach mówienia na bezdechu, występują chyba największe subiektywne trudności. Chory wypiera mowę na siłę, chcąc pokonać niezrozumiały opór, dusi się, czerwieni, żyły na szyi nabrzmiewają, napinają się mięśnie artykulacyjne, zaciskają się szczęki, wydaje przy tym nieartykułowane dźwięki lub w ogóle nie może wydobyć głosu. Chwilami przerywa te męczarnie nagły, krótki wdech, niewykorzystany jednak, gdyż jest tak gwałtowny, że mowa nie może się na nim wytworzyć. Takiej ciężkiej postaci jąkania tonicznego najczęściej towarzyszą typowe współruchy: wykrzywia się twarz, drżą i opadają powieki, głowa i cały tułów pochyla się do przodu, nogi kopią ziemię itp. Oczywiście bywają znacznie lżejsze postacie tego typu jąkania, np. tylko pierwsza głoska lub wyraz są wypierane bez powietrza, po czym następuje wdech i dalej mowa sama zestraja się z wydechem. Jakie trudności subiektywne sprawia takie „mówienie” bez powietrza, można przekonać się, sztucznie naśladując mechanizm zaburzenia. (W jąkaniu prawdziwym komplikuje jeszcze sprawę komponenta psychiczna: wstyd, strach, poczucie bezradności).

Inaczej prezentują się objawy jąkania na wdechu. Przypomina, ono sytuację, gdy dwoje ludzi idących naprzeciw, zderzy się nagle w drzwiach. Następuje przez moment szamotanie, nie wiadomo kto komu ma ustąpić. Takie „szamotanie” daje się zaobserwować u jąkającego się w momencie, gdy „powietrze chce wejść, a mowa chce wyjść.” Następują wtedy pomieszane, bezładne ruchy wdechowe i mowne. W lżejszych postaciach zostaje tylko „połknięta” pierwsza głoska lub sylaba, w ciężkich postaciach tego rodzaju zaburzenia chory wygląda jakby się krztusił, wydaje nieartykułowane dźwięki, występują tylko szczątkowe ruchy, artykulacyjne (zdradzające właśnie, że chce coś powiedzieć), za to królują rozliczne współruchy, jak: zarzucanie głowy i całego tułowia, do tyłu, gałek ocznych ku górze, czasem występują tylko pojedyncze drgawki ręki lub nogi, czasem cała seria rytmicznych podrygów. Widziałam pacjentów w ataku jąkania na wdechu, którzy mieli tak silne drgawki, że spadali z krzesła lub gdy pacjent znajdował się w pozycji stojącej, jedna noga nagle wyskakiwała w bok ku górze, aż chory przewracał się. Miałam pacjenta, u którego lekarz rozpoznał nawet epilepsję, a były to tylko drgawkowe współruchy przy bezgłośnym jąkaniu na wdechu.

Jąkanie na stopie, to znaczy falstart mowy przed rozpoczęciem wydechu, chwili stabilizacji mięśni oddechowych, objawia się jakby blokiem przy pierwszej głosce, której artykulacja zatrzymuje się w połowie, w momencie szczytowym, i nie dochodzi do dalszych ruchów mownych (najłatwiej to spostrzec przy spółgłoskach inicjalnych zwartych, dostępnych obserwacji, np. p, b, t). Chory ponawia wciąż, próby rozpoczęcia mowy, lecz za każdym razem popełnia ten sam błąd. Ruch narządów artykulacyjnych (zwarcie warg, przytknięcie języka do zębów czy do podniebienia, zwarcie, wiązadeł głosowych itp.) „wyskakuje” za wcześnie, na stopie, a nie razem z falą wydechową.

Opisałam tylko ważniejsze rodzaje. zaburzeń „startu mowy;” repertuar wariantów dyskoordynacyjnych i charakterystycznych dla nich symptomów jest olbrzymi. U jednego chorego można stwierdzić różne rodzaje zaburzeń startu mowy, niekiedy jedna forma przechodzi bezpośrednio w drugą, np. nie mogąc wymówić bez powietrza, jąkający wciąga je, nie zaprzestając jednak prób mówienia, w ten sposób jąkanie na bezdechu przechodzi w jąkanie na wdechu. U innego chorego może występować zawsze tylko jeden rodzaj dyskoordynacji przy „starcie mowy.” Najważniejszą wskazówką rozpoznawczą jest fakt, że jąkanie tego typu występuje zawsze w relacji oddech-mowa, przy rozpoczynaniu ruchów mownych. Głównie moment ten pokrywa się z początkiem wypowiedzi, ale oczywiście może wystąpić i w środku, w sytuacji, gdy zabraknie już powietrza wydechowego i mowa na nowo musi wystartować.

Jąkanie w toku mowy

O ile mechanizm powstawania jąkania przy starcie mowy jest przejrzysty, dający się łatwo zaobserwować, to jąkanie „w toku mowy” sprawia więcej trudności rozpoznawczych. Przypomnę, że jąkaniem w toku mowy nazywam zaburzenia nie dotyczące koordynacji ruchów oddechowo-mownych, lecz przejawiające się w trakcie mówienia.

Objawy tego typu jąkania są z zasady znacznie lżejsze i na ogół nie stanowią dla jąkającego się subiektywnej trudności w mówieniu; często w ogóle ich on nie zauważa. Symptomy bywają różne, trudne do sklasyfikowania. Wymienię przykładowo: powtarzanie sylab (tzw. klonus), urywanie, kawałkowanie mowy, nieusprawiedliwione akcenty i zaniki akcentów koniecznych, zmiany w tempie – zwolnienia i przyspieszenia, przeciąganie śpiewne niektórych samogłosek, utykanie, przy jednej głosce.

Często sami chorzy lub ich rodzina nazywają te objawy zacinaniem, a nie jąkaniem. Nawiasem mówiąc, termin „zacinanie się” bywa stosowany zamiennie z terminem „jąkanie” i nie jest bliżej sprecyzowany.

Ogólny obraz zaburzeń toku mówienia to mowa „rozklejona,” rozpadająca się na segmenty z trudem ze sobą łączące się, gdyż brak w niej dynamiki, płynności, rytmu. Występujący tu klonus, powtarzanie głoski czy sylaby, też wskazuje na brak dynamiki, na trudności w przejściu z jednej artykulacji w drugą. Nawet w obrębie jednej głoski może nie dochodzić do wykonania wszystkich niezbędnych ruchów. Na przykład przy głosce „p” następuje zwarcie warg i na tym ruchy artykulacyjne kończą się; zamiast rozwarcia, pojawia się bezruch lub coraz silniejsze zaciskanie warg. Wystarczy wówczas podpowiedzieć jąkającemu się ruch rozwarcia do następnej samogłoski, a potrafi on, świadomie wykonując ten ruch, wypowiedzieć całą sylabę bez zacięcia. W przypadku pozornie podobnych zacięć artykulacyjnych przy spółgłoskach inicjujących wypowiedź, spowodowanych brakiem synchronizacji oddechowo-artykulacyjnej, powyższy sposób wyjścia ze zwarcia zawodzi, gdyż przyczyny powodujące to zwarcie są w danym przypadku inne.

Powtarzające się przy starcie mowy trudności przy artykulacji pewnych głosek mogą wytworzyć, na zasadzie odruchu warunkowego, napinanie się wysiłkowe mięśni artykulacyjnych przy pojawianiu się odnośnych głosek w toku mowy. Wówczas trudność artykulacyjna jest tylko pozorna, subiektywna i znika, gdy pacjentowi to uświadomić.

Często jąkający się sami doprowadzają do takiego „sztucznego” jąkania, bojąc się „trudnych” głosek. Z góry „wiedzą,” że ich nie potrafią wypowiedzieć. Obserwując takiego pacjenta, który nagle, wśród swobodnie prowadzonej mowy, zaczyna przejawiać niepokój, przyspieszać, napinać się – można przewidzieć, że szykuje się do „wzięcia przeszkody,” jaką stanowi dla niego zbliżająca się „trudna” głoska. I rzeczywiście, w tych warunkach jej nie wypowie. Normalnie nie wymawia się osobno głosek-segmentów, łączą się one płynnie ze sobą, tworząc potok mowy. O płynności mowy decyduje ciągłość wymówieniowa w obrębie grupy rytmicznej. Grupy rytmiczne, czyli grupy wyrazów połączonych sensem, mają zbliżony iloczas. Te ogromnie ważne cechy prozodyczne mowy, regulujące jej dynamiczny przebieg, w mowie jąkających się są zaburzone. A więc podłożem występowania jąkania w toku jest zaburzona płaszczyzna suprasegmentalna substancji fonicznej tekstu.

Nie wypowiadając się, z braku kompetencji w tym względzie, jakie jest podłoże patofizjologiczne tego rodzaju zaburzeń, wspomnę tylko jeszcze, że podobne objawy jąkania w toku mowy występują niekiedy i u osób skądinąd zupełnie dobrze mówiących, w stanach silnego podniecenia lub odwrotnie – skrajnego wyczerpania. Natomiast u normalnie mówiących nigdy nie pojawia się jąkanie przy starcie mowy w formie tonicznej.

Do jąkania w toku mówienia można by, w pewnym sensie, zaliczyć tzw. trzepotanie (zająkliwość, giełkot). Ale ponieważ na ogół różnicuje się je z jąkaniem, uważając trzepotanie za odrębną jednostkę chorobową, nie będę go tu omawiać. Wspomnę tylko, że polega ono na znacznym przyspieszeniu tempa mowy i często występuje razem z jąkaniem, komplikując jego obraz.

Kończąc moje rozważania na temat wyodrębnionych dwóch głównych typów jąkania: przy starcie i w toku mowy, zaznaczę, że mogą one występować łącznie, pojedynczo lub na przemian. Niekiedy pojawić się może początkowo jąkanie lżejsze, bez objawów dyskoordynacji, a później dołącza się jąkanie silniejsze, toniczne. Bywa też odwrotnie, np. tzw. jąkanie urazowe występuje po silnym urazie psychicznym, w formie ciężkich zaburzeń przy starcie, które stopniowo wycofują się spontanicznie czy pod wpływem leczenia: pozostają jednak lżejsze przejawy jąkania w toku mowy. Moim zdaniem, nie świadczy to wcale o wspólnym mechanizmie obu typów zaburzeń. Zjawisko może się tłumaczyć wspólnym podłożem przyczynowym, wpływem sfery emocjonalnej na procesy mózgowe tworzenia się mowy.

Powyżej starałam się wykazać, pod jakim względem mowa u jąkających się może być zaburzona, a więc w jakim kierunku należy podjąć jej rehabilitację.