Próba opracowania systemu ćwiczeń logopedycznych w rehabilitacji jąkania
cz. III i IV – Zofia Engiel

Metoda ćwiczeń

I. Zasady organizacyjno-metodyczne

Nie każdy jąkający się wymaga, w ramach stosowanej terapii, ćwiczeń logopedycznych i nie w każdym wypadku są one wskazane.

Z zasady nie prowadzę ćwiczeń z dziećmi w wieku przedszkolnym, nie tylko dlatego, że nie są one zdolne do ich zrozumienia i wykonania. Jąkanie u małych dzieci jest jeszcze na tyle „świeże,” nieutrwalone patologicznymi nawykami ruchowymi i tak wyraźnie należy do reakcji nerwicowej na niekorzystną sytuację, złe środowisko czy błędy w wychowaniu, że osiąga się pozytywne wyniki (często w bardzo krótkim czasie), oddziałując jedynie psychoterapią wychowawczą i to nie tyle na samo dziecko, co na jego rodzinę.

Ćwiczenia prowadzę dopiero z dziećmi od lat siedmiu, z młodzieżą i dorosłymi. Nie wymagają ćwiczeń jąkający się w stopniu lekkim, gdy objawy występują rzadko lub tylko w ściśle określonych sytuacjach. W tych wypadkach również stosuje się tylko psychoterapię i leczenie farmakologiczne.

Pacjenta na leczenie kwalifikuję w następujących wypadkach:

• gdy jąkanie mą już charakter nawykowy,
• gdy objawy powtarzają się często bez zewnętrznej przyczyny,
• gdy widoczne jest wtórne uwarunkowanie psychiczne (lęk przed wystąpieniem jąkania, niechęć mówienia, wstydzenie się swojej wady, różnego typu urazy psychiczne związane z tym zaburzeniem),
• gdy kontakt słowny z chorym jest utrudniony (zwłaszcza przy jąkaniu typu koordynacyjnego).

Ze względu na to, że w praktyce występuje najczęściej jąkanie mieszane z objawami przy „starcie mowy” i w jej toku, prowadzę zawsze pełny zestaw ćwiczeń, obejmujących rehabilitację obu typów zaburzeń.

Ćwiczenia prowadzę w grupach (do 8 osób w grupie) dobranych według wieku. Schemat ćwiczeń we wszystkich grupach jest jednakowy, różni się tylko formą odpowiednią dla danego wieku. Wyjątkowo, przy wybitnie skomplikowanej postaci jąkania u dorosłych, ćwiczę początkowo z pacjentem indywidualnie, a. dopiero później dołączam do grupy.

W korekcji jąkania bardziej jest wskazana, moim zdaniem, forma ćwiczeń grupowa niż indywidualna, gdyż pacjent czuje się raźniej w grupie złożonej z osób mających podobne kłopoty z mową. Członkowie kursu nie wstydzą się siebie, okazują sobie pomoc i życzliwość, nawiązują przyjaźń; wykształcają się w ten sposób cechy towarzyskie, społeczne. W zespole ćwiczących wytwarza się zdrowe współzawodnictwo, można wprowadzać różne urozmaicone formy ćwiczeń, np. dialogi, rozmowy, gry, konkursy itp. ćwiczenie w grupie przyczynia się do wyrabiania dyscypliny, umiejętności podporządkowania innym oraz opanowanie odruchów egoizmu. Poza tym prowadzący oszczędza czas i siłę, mogąc wiele wyjaśnień, instrukcji i komentarzy stosować do całej grupy.

Muszę jednak podkreślić, że ćwiczenia grupowe nie mogą wykluczać indywidualnego traktowania każdego przypadku. Leczy się nie grupę, ale każdego pojedynczego pacjenta.

W naszej poradni każda grupa odbywa ćwiczenia 2 razy w tygodniu. Pacjenci zobowiązani są ćwiczyć w domu 6 razy dziennie po 10 minut. (Wprowadzam odpowiednie zeszyty kontrolne). Cały kurs trwa 3-4 miesiące.

Udział rodziców sprowadza się do pilnowania, aby ćwiczenia były wykonywane przez dzieci w domu regularnie. Nie powinni oni pomagać przy ich wykonywaniu, gdyż, nie mając odpowiedniego przygotowania, mogą więcej zaszkodzić, niż pomóc.

Za jeden z głównych warunków terapii ćwiczeniami uważam czynny i świadomy udział pacjenta w rehabilitowaniu swojej mowy. Logopeda jest jakby „trenerem” – tłumaczy, demonstruje, instruuje, pomaga w wykonaniu, kontroluje, ale „trening,” utrwalające powtarzanie poznanych ćwiczeń, należy do „zawodnika.” I od niego to trzeba wymagać systematycznej, rzetelnej pracy i dokładności w wykonywaniu ćwiczeń. Dzieciom stawiam oceny za ich pracę (duży bodziec do starań!) Trzeba zauważać i chwalić postępy, ale i nie bać się zganić za opieszałość i lenistwo. Unikać należy okazywania zbytniego współczucia, gołosłownego pocieszania, roztkliwiania się nad pacjentem. Podejście rzeczowe jest bardziej wskazane niż uczuciowe, gdyż jąkający się potrzebuje nie litości, a konkretnej pomocy. Widząc, że pomoc tę może otrzymać, mobilizuje się wewnętrznie, podporządkowuje się dyscyplinie ćwiczeń, a zainteresowanie ich stroną techniczną odwraca jego uwagę od samego jąkania. Pacjent przestaje być bezradny wobec swojej wady. W ten sposób reedukacja mowy jąkającego się staje się jednocześnie reedukacją jego zaburzonej równowagi psychicznej.

Kurs z każdą grupą rozpoczynam krótkim wykładem na temat jąkania, dostosowanym w formie do poziomu słuchaczy, w treści zaś zgodnym z moimi założeniami. W wyjaśnieniach i introdukcjach używam stylu obrazowego (wprowadzam różne analogie, porównania, przykłady, żartobliwe określenia), co ułatwia lepsze zrozumienie i zapamiętanie, a także stwarza odpowiedni, pogodny klimat do żmudnych ćwiczeń.

Już na pierwszych lekcjach doprowadzam do tego, żeby każdy pacjent, stosując schemat ćwiczenia „startu mowy,” potrafił wypowiadać swobodnie proste zdania. Taki „zastrzyk” psychoterapeutyczny działa świetnie – już na wstępie leczenia przekonuje pacjenta, że w prosty sposób można pozbyć się jąkania. Tłumaczę oczywiście, że to jeszcze nie wyleczenie, że działają stare, złe nawyki i że trzeba ten prawidłowy sposób mówienia utrwalić przez długotrwały trening.

W trakcie wprowadzania nowych ćwiczeń najpierw wyjaśniam ich cel, a potem demonstruję sposób wykonania, komentując każdą czynność.

Uczę pacjentów rozróżniać pojęcia: „błąd techniczny” i „zacięcie” w mowie (nie zawsze błąd techniczny prowadzi do natychmiastowego zacięcia, ale zawsze zacięcie w mowie jest spowodowane jakimś błędem technicznym). Wyrabiam u pacjentów szybką orientację we wszystkich możliwych „błędach technicznych” mogących spowodować jąkanie, następnie ćwiczę szybki refleks w zauważaniu własnych błędów (wzrokowo – w lustrze, słuchowo i czuciowo) oraz umiejętność natychmiastowego rozpoznania i korekcji danego błędu według prawidłowego wzorca (np. zgadywanka).

Zarówno celem, jak i wzorcem korekcji jest zawsze mowa o prawidłowym przebiegu. Ćwiczony sposób mówienia od początku nie odbiega w niczym od normalnego. Nie stosuję ogniw pośrednich, np. mowy spowolniałej, nienaturalnie przeciąganej, nierytmicznej lub sztucznie rytmizowanej.

W rehabilitacji mowy jąkających się opieram się na następującym schemacie metodycznym: za pomocą ćwiczeń technicznych i wyrobienia świadomego korygowania błędnych nawyków, przez trening doprowadzam do wytworzenia się prawidłowych automatyzmów mownych nieświadomie regulowanych.

II. Rodzaje, forma i technika ćwiczeń

Celem ćwiczeń technicznych powinno być usprawnienie tylko tych mechanizmów, które w mowie źle funkcjonują, a nie poszczególnych niezaburzonych elementów mowy.

Jąkanie, podobnie jak mowa, ma charakter dynamiczny, jest wypadkową źle organizujących się w czasie ruchów mownych lub wynikiem źle organizującej się pod względem prozodycznym całej wypowiedzi. Ćwiczenia techniczne dobieram więc pod tymi dwoma aspektami.

Marginesowo zaś traktuję korekcję tych odchyleń od normy (występujących w konkretnych przypadkach), które, nie będąc wprawdzie przyczyną jąkania, mogą stanowić czynnik wspomagający je (np. wadliwa artykulacja, zbyt szybkie tempo mówienia, tzw. górny oddech itp.). Mankamenty te mogły istnieć jeszcze przed pojawieniem się jąkania lub też mogą być jego ubocznym skutkiem.

Mój system rehabilitacji składa się z dwóch zasadniczych typów ćwiczeń:

1. ćwiczenia startu mowy,
2. ćwiczenia toku mowy.

Pomocą techniczną, stosowaną w obu wypadkach, są określone ruchy rąk, symbolicznie odtwarzające prawidłowy przebieg mówienia. Mowa pacjenta, zestrojona z tymi wiodącymi, dyrygującymi ruchami rąk, na nowo organizuje się, już w prawidłowy sposób. Tak więc odpowiedzialność za korekcję zaburzonej mowy przejmuje chwilowo inny, niezaburzony system ruchowy. Przez trening takich zsynchronizowanych czynności ręczno-mownych automatyzują się nowe, prawidłowe mechanizmy sterujące mową, eliminując działanie dawnych, wadliwych.

Po tych koniecznych wyjaśnieniach znaczenia formy ćwiczeń przejdę do omówienia techniki obu tych typów.

1. Ćwiczenia startu mowy

Jest to ćwiczenie koordynacyjne o podstawowym znaczeniu, gdyż swym zasięgiem korekcyjnym obejmuje wszystkie, uprzednio opisane warianty „jąkania przy starcie mowy.”

Opiszę trzy wersje techniki wykonania tego ćwiczenia.

Wersja pierwsza (za pomocą ruchów wiodących obu rąk). Postawa wyjściowa: ręce złożone przed sobą, połączone dłońmi („jak do pacierza”). W czasie szybkiego rozkładania rąk (ruch przedramion z dłońmi rozwartymi, łokcie przy sobie) nabiera się ustami powietrze. Wdech ma być lekki, swobodny, „zwyczajny”. Gdy ręce znajdą się w pozycji „odmierzającej szerokość ciała,” następuje „stop,” króciutki moment zatrzymania oddechu, przy zupełnym jeszcze bezruchu mięśni fonacyjnych i artykulacyjnych, usta nadal są lekko rozwarte, jak przy wdechu. W chwili, gdy ręce rozpoczynają powrotny ruch ku sobie „startuje mowa,” czyli zsynchronizowana czynność wydechowo-fonacyjno-artykulacyjna. W trakcie płynnego składania rąk wypowiadane jest w sposób ciągły proste zdanie (2-3 wyrazowe). Ostatnie, akcentowane słowo, wypada w chwili spotkania się dłoni. Dalej następują znowu te same ruchy rąk i znów – wdech, stop – i powtórzenie tego samego zdania; ten sam schemat powtarza się kilkakrotnie.

Wydech przy mówieniu ma być dłuższy niż wdech, co musi być podkreślone przez zwolniony ruch rąk przy składaniu!

Pragnę zwrócić uwagę, że ćwiczenie to, poza startem, częściowo reguluje już tok mowy – płynny ruch rąk przy składaniu „prowadzi mowę” w sposób ciągły aż do końcowego akcentu.

Przy bardzo precyzyjnym wykonaniu tego prostego w zasadzie ćwiczenia jąkanie nie wystąpi w żadnej postaci.

Wersja druga. Jako pomoc techniczna służy mała gumowa gruszka (rozmiar 2). Pozycja wyjściowa: dłoń lewej ręki przyłożona w lewej okolicy ostatnich żeber i brzucha, dłoń prawej ręki, obejmująca palcami gumową gruszkę, przyłożona z prawej strony (dla leworęcznych – odwrotnie). W pozycji wyjściowej brak jest powietrza zarówno w płucach, jak i naciśniętej palcami gruszce. Gdy palce nagle zwalniają ucisk gruszki, jednocześnie wchodzi do niej i do płuc powietrze (co kontrolowane jest lewą dłonią przyłożoną do boku). Szybki ruch wdechowy zatrzymuje się na stopie w chwili, gdy gruszka wypełniła się powietrzem. Przy powolnym naciskaniu gruszki palcami wypowiada się płynnie zdanie na wydechu, potem następuje znów wdech razem z gruszką i to samo powtarza się kilkakrotnie.

Ćwiczenie w tej wersji z gruszką szybko automatyzuje swobodne i naturalne wdechy przed mówieniem. Jest ono jednak początkowo nieco trudniejsze do wykonania niż poprzednie, dlatego wprowadzam je jako ćwiczenie usprawniające opanowany już start mowy.

Wersja trzecia (za pomocą ruchów palcami – wskazującym i kciukiem – naśladujących ruchy rąk w pierwszej wersji ćwiczenia). Stanowi ta „mini-metoda” doraźną pomoc w różnych sytuacjach, gdy pacjent, jeszcze nie całkiem wyleczony, boi się zacząć mówić.

Kończąc opis ćwiczeń startu mowy jeszcze podkreślę, że wszystko zależy zarówno od precyzji „ruchów wiodących,” symbolizujących przebieg prawidłowego mówienia, jak też od dokładności zgrania się z nimi ruchów mownych. Trening startu mowy, stosowany systematycznie, przynosi w szybkim czasie (po 2-4 tygodniach) istotną poprawę – zanik ciężkich postaci jąkania. Prowadzony jest jednak nadal, przynajmniej w wersji z gruszką, aż do końca trwania kursu, w celu utrwalenia nawyków.

Ćwiczenie toku mowy wprowadzam z chwilą, gdy pacjenci nie mają już trudności przy jej starcie.

2. Ćwiczenia toku mowy

Tok mówienia niezaburzonego cechuje płynność i rytmiczność. Mowa jąkających się nie ma tych cech, brak w niej dynamicznego „napędu.”

Zanim przejdę do opisu ćwiczenia regulującego prozodyczny schemat mówienia, przypomnę jeszcze raz prawidłowy wzorzec. Płynność mówienia powstaje dzięki, ciągłości wymawiania wyrazów połączonych z sensem, tworzących tzw. grupy rytmiczne. Przy dłuższych wypowiedziach (zdaniach złożonych, opowiadaniach) wyraźnie daje się zauważyć, że akcenty kończące każdą taką grupę wyrazów powtarzają się rytmicznie. Grupy rytmiczne mają ten sam iloczas, bez względu na liczbę wchodzących w ich skład wyrazów (gdy jest ich więcej, mówione są prędzej, gdy mniej – wolniej).

Dzięki tym właściwościom mowa sprawia wrażenie, jakby się kołysała w rytm akcentów.

Opierając się na tym wzorcu, prowadzę reedukację zaburzonego toku mówienia (za pomocą zawsze tej samej techniki) na materiale dłuższych wypowiedzi (początkowo zdań złożonych, później opisów, opowiadań, czytania itp.).

Opis techniki ćwiczenia

Ruchem „wiodącym” jest w tym wypadku wahadłowy ruch prawego przedramienia. Ten rytmiczny i płynny ruch ręki dyryguje mową z nim zestrojoną. Pozycja wyjściowa: prawa ręka zgięta w łokciu, opartym na „podpórce” (na pięści drugiej ręki lub na stole); przedramię wzniesione ku górze; po wdechu, na tym etapie już skoordynowanym z mową, pacjent zaczyna mówić, dyrygując sobie ręką, zakreślającą prawym przedramieniem w powietrzu półkole. Ręka z góry od strony prawej, opada dość szybko w dół i, przesuwając się ku stronie lewej, wznosi się, zwalniając pod górę. W trakcie tego ruchu ręki wypowiadana jest w sposób ciągły jedna grupa, rytmiczna. Akcent finalny frazy wypada w momencie, gdy ręka zwalnia tempo, dochodząc po przeciwległej stronie do górnego poziomu, wyznaczonego pozycją startową. Ręka, wracając tym samym torem, prowadzi następną grupę rytmiczną, której ostatnie słowo akcentowane wypada znów w górze, i tak dalej, aż do końca.

Ogólne tempo mówienia nie ma być specjalnie powolne. Zwolnienie tempa nie dotyczy całej grupy rytmicznej, lecz końcowego, akcentowanego słowa. Względne przyspieszanie lub zwalnianie tempa mówienia zależy od liczby sylab w równych czasowo frazach.

Taka technika regulacji toku mowy dopuszcza zupełną swobodę interpretacyjną treści wypowiadanej, gdyż operowanie intonacją głosu jest dowolne, a wyrazy łączą się w grupy zakończone akcentem uwypuklającym, w zależności od sensu, jaki mówiący chce nadać wypowiedzi.

Podczas mówienia „z ręką” i później, już bez pomocy ręki, ale z zachowaniem tych samych rytmicznych rygorów – w toku mówienia nie pojawiają się żadne zaburzenia (pod warunkiem, że start mowy był uprzednio wyregulowany).

Uwagi końcowe

Cała moja metoda rehabilitacji jąkania opiera się na dwóch wyżej opisanych typach ćwiczeń. Stosuję je w różnych formach treściowych, na różnym materiale, przy użyciu różnych pomocy.

Oczywiście, w razie potrzeby prowadzę także „tradycyjne” ćwiczenia usprawniające poszczególne elementy procesu mówienia (np. ćwiczenia artykulacji, toru oddechowego żebrowo-przeponowego, podparcia oddechowego, fonacji samogłosek, miękkiego nastawienia głosu itp.), ale ćwiczenia te mają znaczenie tylko pomocnicze w stosunku do ćwiczeń koordynujących start i regulujących tok mowy.

W miarę zdobywania doświadczeń i kształtowania się mojej koncepcji jąkania eliminowałam z praktyki wszystkie te ćwiczenia, które okazały się nieprzydatne, a tylko niepotrzebnie obciążały pacjenta.

Starałam się w swoim systemie ćwiczeń połączyć dwie zasady – jak najcelniej i jak najprościej.

Wyuczenie jąkającego się mówienia prawidłowego za pomocą technicznych ćwiczeń ma charakter udanego „laboratoryjnego doświadczenia,” ale nie przesądza jeszcze o tym, czy ten sposób mówienia będzie stosowany w praktyce. Często się zdarza, że pacjent „wyleczony” mówi dobrze, bez jąkania, w sytuacjach korzystnych, lecz wobec pewnych osób, w sytuacjach traumatyzujących – jąka się nadal. Świadczy to o tym, że dawne patologiczne nawyki biorą górę nad nowymi, jeszcze niecałkowicie przyswojonymi. Podczas rehabilitacji trzeba więc nie tylko nauczyć pacjenta dobrze mówić, lecz przez długi i systematyczny trening doprowadzić do zautomatyzowania prawidłowych mechanizmów mownych.

Ale to jeszcze nie wszystko. Samo tylko techniczne leczenie jąkania w zakresie zaburzenia mechanizmu mownego byłoby nieporozumieniem. Znamienny jest fakt, że to zaburzenie mówienia występuje tylko w mowie, rozumianej tu jako akt słownego porozumiewania się pomiędzy ludźmi. Przy mówieniu bez odbiorcy, „do nikogo,” np. w pustym pokoju, jąkanie przecież nie występuje. Świadczy to o głębokich powiązaniach tego zaburzenia z czynnikami psychicznymi na tle kontaktów międzyludzkich i dlatego leczenie jąkania musi obejmować nie tylko rehabilitację funkcji mownych. Oddziaływaniem psychoterapeutycznym trzeba dotrzeć do tych wszystkich ludzkich czynników w środowisku chorego i w nim samym, które zakłócają jego równowagę psychiczną i utrudniają kontakt z otoczeniem. Ale to już temat do innej pracy.